Che cos’ è?
Per occlusioni venose retiniche s’intendono i blocchi della circolazione sanguigna all’interno di una vena retinica. Sono tra le patologie di più frequente riscontro nella pratica clinica oculistica. Una diagnosi precoce è fondamentale per ridurre le complicanze che possono derivare da questo problema, visive e generali di salute.
Sintomi
Nel caso di un’occlusione di una branca molto piccola, i sintomi possono essere molto sfumati o il problema passare addirittura inosservato.
Se l’occlusione in vece va a coinvolgere vasi vicini alla macula, la parte centrale e piu’ importante della retina. Il paziente avvertirà un’improvvisa perdita visiva, tanto piu’ importante tanto piu’ grande sarà l’area coinvolta, e tanto piu’ grave sarà il grado d’ischemia.
Un’occlusione della vena centrale retinica produce spesso una perdita del visus piuttosto consistente, anche se, sorprendentemente, se il circolo si riprende in fretta, i sintomi possono anche essere molto lievi.
Fondamentalmente la riduzione della vista è legata alla presenza di un accumulo di liquido nella macula. La vista puo’ inoltre essere offuscata dalla presenza di sanguinamenti intraretinici o vitreali oppure da una distruzione ischemica dei tessuti.
Cause
Introduzione alla circolazione retinica e alle sue ostruzioni
La retina, il tessuto oculare fotosensibile, è riccamente vascolarizzata da un sistema arterioso di apporto e da un sistema venoso di deflusso.
Il sangue attraverso le arterie circola dal cuore all’occhio, e attraverso le vene dall’occhio al cuore.
Al livello del nervo ottico si apprezza l’esistenza di un’Arteria e di una Vena Centrale retinica. Una volta emerse dal nervo ottico si divisono entrambe in numerose branche secondarie (come un albero e i suoi rami).
Un’ostruzione a livello arterioso è un problema molto grave poiché provoca la morte del tessuto retinico, non piu’ irrorato. Di solito non c’e’ niente da fare.
Un’ostruzione a livello venoso è un problema meno drammatico ma pur sempre grave e di maggior riscontro. Un’ostruzione della vena Centrale della retina è chiaramente piu’ grave di un’ostruzione occorsa a livello di una delle branche secondarie. Piu’ vicina al centro l’ostruzione maggiore sarà il tessuto retinico coinvolto.
Nella maggior parte dei casi l’origine di un’occlusione venosa è sconosciuta.
Aumento della pressione sanguigna. Alti livelli di colesterolo nel sangue.
Diabete.
Iperomocisteinemia.
Meccanica dell’ostruzione
Le varie branche arteriose e venose vengono a incrociarsi in più punti sulla superficie retinica.Se per qualche motivo l’arteria, collocata sopra la vena, dovesse divenire piu’ dura e rigida (come in età avanzata, o in caso d’ipertensione arteriosa), la vena verrebbe a trovarsi schiacciata dalla arteria stessa, impedendo il passaggio al sangue. Il blocco del circolo sanguigno ne provoca lo stravaso nei tessuti retinici, comportando nello stesso tempo un problema d’irrorazione, da cui puo’ conseguire ischemia.
Diagnosi
A fini di un inquadramento terapeutico è fondamentale una corretta diagnosi. Fondamentali sono un accurato studio dei riflessi pupillari e del fondo oculare. Una fluorangiografia retinica e un OCT potranno poi differenziare le forme ischemiche dalle non ischemiche ed evidenziare i quadri caratterizzati da edema maculare, dovuto all’accumulo di liquido intraretinico.
Questi esami sono anche importanti per valutare il decorso naturale della patologia, per seguire gli effetti delle terapie sull’edema maculare e per evidenziare la formazione di neovasi retinici, formatisi per risposta allo stimolo ipossico. Nelle forme piu’ gravi, infatti, la a retina non è piu’ irrorata a sufficienza, e per supplire alla mancanza di ossigeno, fa crescere dei nuovi vasi sulla sua superficie. Questi vasi sono però fragili e disorganizzati e possono comportare ripetute emorragie intraoculari e la comparsa di un grave glaucoma.
Terapia
Ora la terapia di queste forme si avvale dell’uso dei farmaci anti-VEGF e del laser.
I farmaci anti-VEGF sono iniettati direttamente all’interno dell’occhio con lo scopo di bloccare una molecola, il VEGF, coinvolto nella formazione dell’edema maculare. Il trattamento puo’ prevedere l’iniezione di questi farmaci una volta al mese per diverso tempo, prima di ottenere una guarigione duratura.
Il problema è, infatti, molto spesso cronico, vale a dirsi che non c’e nulla che lo puo’ curare in maniera definitiva. E’ possibile, infatti, avere anche periodi relativamente lunghi di stabilità, seguiti da improvvisi peggioramenti del ladro clinico.
Anche farmaci steroidei possono giocare un ruolo importante. Il triamcinolone acetonide, l’ozurdex e il retisert si sono dimostrati utili nel trattamento di queste forme, con una necessità minore d’iniezioni. Tuttavia gli steroidi hanno effetti collaterali importanti come il glaucoma e la cataratta, e il loro uso dovrebbe essere pertanto molto giudizioso.
Il laser retinico è poi fondamentale nei casi caratterizzati da ischemia. Un trattamento laser pan-rentiico (tutta la retina) è indicato qualora ci sia il rischio o ci siano già i segni di neovascolarizzazione. Il laser eseguito a livello della macula, è inoltre utile nel trattamento dell’edema maculare.
Prognosi
Una diagnosi e un trattamento precoce sono importanti nel decretare il successo della terapia. Un’occlusione centrale di tipo ischemico ha poche possibilità tuttavia di tornare a una situazione anatomica e funzionale accettabile.
Molto importante è inoltre il controllo dei fattori di rischio sistemici (pressione, fumo, alimentazione, esercizio fisico, colesterolo), al fine di evitare il coinvolgimento dell’altro occhio o un problema piu’ grave a livello del cervello o del cuore.
